Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия (ДР) — хронический патологический процесс в микрососудах сетчатой оболочки, сопутствующий сахарному диабету 1-го и 2-го типов. Постоянно повышенная концентрация сахара в крови разрушает внутреннюю выстилку капилляров, делая их ломкими, извитыми и неспособными удерживать жидкость. Как следствие — формируются точечные выпячивания стенки (микроаневризмы), точечные геморрагии, отёк сетчатки и участки кислородного голодания.

На ранних этапах патология никак себя не выдаёт. Человек может не подозревать о проблеме годами, пока не пострадает центральная зона, ответственная за чёткое предметное зрение. Вероятность столкнуться с ДР напрямую коррелирует с «стажем» диабета и тем, насколько хорошо удаётся удерживать глюкозу в целевых рамках. Всемирная организация здравоохранения констатирует: эта болезнь — главная причина обратимой и необратимой слепоты у людей работоспособной возрастной группы в экономически развитых странах.

Если диабетическую ретинопатию не контролировать, она неуклонно переходит из стадии в стадию. На начальных этапах адекватная терапия даёт шанс полностью сохранить зрение. При запущенных формах (пролиферативная стадия) в сетчатке и стекловидном теле запускаются процессы, имеющие тяжёлые последствия: рост неполноценных, легко рвущихся сосудов, массивные внутриглазные кровоизлияния (гемофтальм), образование грубых рубцов и тракционное отслоение сетчатки. Подобные ситуации требуют незамедлительной операции, причём даже успешно выполненное хирургическое вмешательство не всегда способно вернуть утраченное зрение. Вывод однозначен: раннее выявление и многосторонний подход к лечению критически важны.

Ключевой виновник — длительная гипергликемия. Однако существует ряд состояний, которые подстёгивают процесс разрушения сетчатки:

• Длительность заболевания диабетом. Крупные наблюдательные программы (WESDR, UKPDS) демонстрируют: спустя 10 лет от момента верификации диагноза изменения на глазном дне определяются у большей части пациентов, а после 20–30 лет — почти в 100% случаев.
• Неудовлетворительный гликемический контроль. Постоянные скачки сахара и уровень HbA1c выше 7%.
• Системная гипертензия (показатели > 130/80 мм рт. ст.).
• Нарушение жирового обмена — дислипидемия с высокими цифрами холестерина и триглицеридов.
• Поражение почек (диабетическая нефропатия).
• Гестационный период (беременность может ускорить прогрессирование).
• Табакокурение и ожирение.

Проявления напрямую определяются этапом развития болезни. В клинической практике выделяют непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную форму.

При пролиферативной ДР патологические сосуды крайне уязвимы. Они часто самопроизвольно разрываются, давая рецидивирующие кровоизлияния в витреальную полость. Параллельно на внутренней оболочке глаза формируются волокнистые мембраны, которые при сморщивании стягивают сетчатку, вызывая её тракционную отслойку — состояние, которое требует экстренного оперативного лечения.

Обратите внимание: на непролиферативной фазе патология может протекать абсолютно бессимптомно. Единственный способ своевременно её обнаружить — регулярный осмотр глазного дна с применением капель, расширяющих зрачок (офтальмоскопия в мидриазе). Лицам с подтверждённым сахарным диабетом предписано проходить такую диагностику минимум ежегодно, а при уже выявленных изменениях — каждые 3–6 месяцев.

Для подтверждения диагноза и градации тяжести офтальмолог использует комплекс инструментальных методик:

• Визометрия — количественная оценка зрительной остроты.
• Тонометрия — замер внутриглазного давления.
• Биомикроскопия — изучение переднего сегмента глазного яблока щелевой лампой.
• Офтальмоскопия при расширенном зрачке — детальный обзор глазного дна, позволяющий визуализировать микрососудистые аномалии, отёки, новообразованные капилляры.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) — неинвазивная послойная визуализация структур сетчатки. Бесценна для диагностики макулярного отёка, измерения его высоты и оценки тракций.
• Флюоресцентная ангиография (ФАГ) — метод с внутривенным введением контрастного вещества, который делает видимым кровоток по сосудам глазного дна, выявляет очаги ишемии и аномальные сосудистые сплетения.
• В-сканирование (ультразвук) — применяется, когда прозрачность сред утрачена (гемофтальм, катаракта), для оценки положения сетчатки и состояния витреума.

Тактика врача диктуется стадией заболевания и наличием осложнений. Глобальная цель — приостановить прогрессирование, не допустить падения зрительных функций, а когда это возможно — добиться их улучшения.

1. Системный контроль (компенсация диабета)

Первоочерёдная задача — выйти на целевые показатели гликемии и гликированного гемоглобина. Пациенту необходимо находиться в тесном контакте с эндокринологом, корректировать сахароснижающую терапию или дозы инсулина и строго придерживаться диетических рекомендаций. Стабильная компенсация диабета заметно замедляет прогрессирование ретинопатии. Стоит помнить, что резкое, форсированное улучшение контроля над уровнем сахара на фоне тяжёлой ДР иногда провоцирует временное усугубление ситуации на глазном дне. Поэтому все изменения в лечении основного заболевания проводятся при регулярном мониторинге офтальмолога.

2. Лазерное воздействие

Панретинальная лазерная коагуляция — испытанная базовая методика при препролиферативной и пролиферативной формах. Суть процедуры в нанесении многочисленных точечных ожогов на периферическую сетчатку. Таким образом уничтожаются ишемизированные, «голодающие» зоны, которые активно выделяют факторы, стимулирующие рост новых сосудов. Операция проводится в амбулаторных условиях на фоне местного обезболивания. Время воздействия — от четверти до получаса. Пациенты, как правило, переносят вмешательство хорошо, ощущения чаще сводятся к световым вспышкам и небольшому дискомфорту. Для получения стойкого эффекта может понадобиться два-три сеанса.

Фокальная или решётчатая лазеркоагуляция при диабетическом отёке макулы позволяет прицельно «заварить» протекающие сосуды и сократить отёк в центре сетчатки, отвечающем за высокую остроту зрения.

3. Интравитреальное введение ингибиторов VEGF

Сегодня это ключевое направление в борьбе с макулярным отёком и агрессивной пролиферацией. В полость глаза инъецируется препарат, который нейтрализует эндотелиальный сосудистый фактор роста (VEGF). На фоне лечения патологические сосуды запустевают, отёк сетчатки резорбируется. Терапия носит курсовой характер: стартовые инъекции выполняются ежемесячно, затем переходят на поддерживающий график с промежутком 2–3 месяца. Среди наиболее востребованных лекарственных средств: ранибизумаб, афлиберцепт, бролуцизумаб и фарицимаб. Манипуляция совершается в стерильном помещении, предварительно закапываются анестезирующие капли.

4. Витрэктомия (хирургический этап)

Оперативное вмешательство требуется в следующих случаях:

• гемофтальм, не рассасывающийся самостоятельно за 2–3 месяца;
• тракционное отслоение сетчатой оболочки;
• выраженные эпиретинальные фиброзные мембраны, деформирующие изображение;
• обширная неоваскуляризация, резистентная к лазерному лечению.

В ходе витрэктомии через микроскопические проколы удаляется стекловидное тело. Хирург эвакуирует кровь, иссекает мембраны и выполняет эндолазерную коагуляцию. Вмешательство осуществляется под регионарной анестезией или в условиях общего наркоза и продолжается 1–2 часа. По завершении полость заполняется сбалансированным солевым раствором, газом или силиконовым маслом. Послеоперационный период предусматривает соблюдение особого позиционирования (например, вынужденное положение лицом вниз при газовой тампонаде) и длительное динамическое наблюдение.

[ФОТО3: иллюстрация этапов витрэктомии]

• Высокотехнологичное оснащение: в распоряжении врачей — новейшие модели ОКТ, фундус-камеры, ультразвуковые сканеры, позволяющие выявлять малейшие отклонения на доклинической стадии.
• Квалификация персонала: офтальмологи и витреоретинальные хирурги систематически совершенствуют навыки, владеют всем арсеналом современных методик.
• Персонифицированный подход: для каждого больного разрабатывается индивидуальная программа наблюдения с учётом тяжести ДР и фоновых патологий (гипертония, диабет).
• Междисциплинарное взаимодействие: при необходимости привлекаются эндокринолог, кардиолог, нефролог.
• Безопасность и комфорт: амбулаторные вмешательства (лазер, инъекции) выполняются в комфортной обстановке, микрохирургические операции — в операционной, оснащённой системой 3D-навигации.

«Наличие сахарного диабета — повод посещать офтальмолога регулярно, а не тогда, когда зрение уже упало. Даже при безупречном самочувствии ежегодный осмотр глазного дна с широким зрачком обязателен. Если мы видим даже минимальные микроаневризмы, то можем своевременно подключить профилактические меры — лазер или инъекции — и уберечь зрение на десятилетия. Отдельную настороженность следует проявлять при беременности и резких перепадах артериального давления.»

– Врач-офтальмолог клиники «Премиум Мед», кандидат медицинских наук.

Диабетическое поражение сетчатки — серьёзное, но поддающееся контролю состояние. Регулярный мониторинг у офтальмолога, вовремя назначенная лазерная или инъекционная терапия, а в необходимых случаях — витрэктомия, вкупе с хорошей компенсацией основного заболевания позволяют сохранить способность видеть и поддерживать достойное качество жизни.

Полный диагностический цикл и все виды лечения доступны на базе клиники «Премиум Мед» в городе Видное. Подробные условия и расписание уточняйте по телефону или через официальный сайт медицинского учреждения.