Экстренная помощь при отслойке сетчатки

Отслойка сетчатой оболочки (ретины) — тяжелая офтальмологическая патология, при которой нейроэпителий, воспринимающий свет, отделяется от подлежащего пигментного эпителия и сосудистой оболочки (хориоидеи). Именно хориоидея обеспечивает доставку кислорода и питательных веществ к фоторецепторам. При нарушении контакта между слоями нервные клетки начинают стремительно гибнуть, что грозит безвозвратной утратой зрительных функций.

Сетчатку можно образно сравнить с тончайшей фотоэмульсией, выстилающей глазное яблоко изнутри. Если эта «пленка» отклеивается от стенки, передача изображения в головной мозг прекращается. Чем обширнее зона отслоения и чем дольше она сохраняется, тем менее вероятно полноценное восстановление зрения даже после безупречно выполненной операции. Именно поэтому данное состояние признано ургентным — требующим экстренной помощи.

В здоровом глазу сетчатка удерживается на месте за счет давления стекловидного тела и анатомической связи с пигментным эпителием. Для формирования отслойки в большинстве случаев необходимо сочетание двух условий: появление сквозного дефекта в ретине и проникновение под нее внутриглазной жидкости.

Основные патогенетические варианты:

• Регматогенная (первичная) отслойка. Наиболее распространенный тип. Возникает вследствие разрыва сетчатой оболочки. Разжиженная фракция стекловидного тела просачивается через образовавшееся отверстие и, действуя подобно воде, попавшей под обои, механически отслаивает нейроэпителий от хориоидеи.
• Тракционная отслойка. Формируется при образовании в полости глаза патологических соединительнотканных тяжей и мембран. Эти шварты сокращаются и стягивают сетчатку, отрывая ее от подлежащих слоев. Характерна для пролиферативной диабетической ретинопатии, последствий травм, ретинопатии недоношенных.
• Экссудативная (вторичная) отслойка. Развивается без разрыва. Под сетчаткой скапливается жидкость, пропотевающая из сосудов хориоидеи или сетчатки на фоне воспалительных, опухолевых или сосудистых процессов. Встречается при увеитах, новообразованиях хориоидеи, гипертонической болезни.

Факторы, повышающие риск:

• Близорукость высокой степени — растяжение глазного яблока истончает периферию сетчатки.
• Возраст старше 50 лет — задняя отслойка стекловидного тела нередко провоцирует клапанные разрывы.
• Травматические повреждения глаза, в том числе перенесенные много лет назад.
• Сахарный диабет с явлениями ретинопатии.
• Наследственная предрасположенность — наличие у кровных родственников отслоек или периферических витреохориоретинальных дистрофий.
• Офтальмохирургические вмешательства в анамнезе (например, факоэмульсификация катаракты).
• Афакия (отсутствие хрусталика) после удаления катаракты.

Офтальмохирурги оценивают отслойку по нескольким критериям, чтобы определить прогноз и оптимальную хирургическую тактику.

По давности процесса:

• Свежая (до 30 суток). Наиболее благоприятный вариант с высокими шансами на полное анатомическое прилегание и хорошее функциональное восстановление.
• Несвежая (от 1 до 3 месяцев). Часть нейронов уже необратимо утрачена, прогноз по зрению сдержанный.
• Старая (свыше 3 месяцев). Даже при успешной операции высока вероятность сохранения стойкого снижения зрения или слепоты.

По площади поражения:

• Локальная (частичная) — затронут один квадрант глазного дна.
• Субтотальная — отслоено более половины площади сетчатки.
• Тотальная — полная отслойка по всей окружности. Самая угрожающая форма, часто заканчивающаяся субатрофией глазного яблока.

По международной классификации (PVR — пролиферативная витреоретинопатия):

• Стадия А: помутнения стекловидного тела, появление пигментных клеток.
• Стадия В: ригидность отслоенной сетчатки, формирование складок, заворот края разрыва.
• Стадия С: грубые фиброзные мембраны, резкое ограничение подвижности сетчатки.

Заболевание манифестирует не с боли, а со зрительных феноменов. Важно знать ранние признаки, чтобы не упустить драгоценное время.

Сигналы, появляющиеся, как правило, последовательно:

• Фотопсии («вспышки», «молнии»). Возникают из-за механического раздражения сетчатки в момент тракций. Пациент видит яркие искры, полосы, световые дуги, особенно заметные в сумерках и при движении глаз.
• Резкое увеличение плавающих помутнений. Появляется множество черных точек, «паутинок», хлопьев. Если внезапно возникает ощущение «сажи» или «занавески» — это может указывать на гемофтальм, сопровождающий разрыв сосуда.
• Тень или «штора» в поле зрения. Наиболее типичный симптом. Человек ощущает непрозрачную пелену, надвигающуюся с периферии. По мере прогрессирования отслойки затемнение расширяется к центру.
• Искажение очертаний предметов (метаморфопсии). Прямые линии выглядят изогнутыми, буквы при чтении ломаются. Свидетельствует о вовлечении макулярной зоны.
• Падение остроты зрения. Изображение становится размытым, нечетким, не поддающимся очковой коррекции.

Характерная деталь: утром после пробуждения зрение может быть несколько лучше, чем вечером. Это объясняется тем, что в горизонтальном положении субретинальная жидкость частично всасывается и сетчатка временно сближается с подлежащими тканями. При вертикализации отслойка вновь увеличивается.

При подозрении на отслойку офтальмолог проводит расширенное обследование, поскольку стандартный осмотр без мидриаза может не выявить периферические разрывы.

Основные диагностические процедуры:

• Визометрия — определение остроты зрения.
• Тонометрия — измерение внутриглазного давления (часто бывает пониженным на стороне поражения).
• Периметрия — выявление дефектов (скотом) в поле зрения.
• Непрямая бинокулярная офтальмоскопия с максимальным расширением зрачка — золотой стандарт. С помощью линз врач детально осматривает глазное дно, локализует разрывы, определяет границы и высоту отслойки.
• Ультразвуковое В-сканирование — незаменимо при непрозрачности оптических сред (катаракта, гемофтальм, отек роговицы), когда глазное дно недоступно визуализации.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) — обеспечивает послойное сканирование сетчатки с микронной точностью, особенно информативна для оценки состояния макулы.

Принципиально важно усвоить: состоявшаяся отслойка сетчатки не лечится медикаментозно. Капли, инъекции, таблетированные препараты, витаминные комплексы, физиотерапия и народные средства не способны вернуть нейроэпителий на место. Лазерная коагуляция эффективна исключительно для профилактики — «приваривания» дистрофических очагов и небольших клапанных разрывов без сопутствующей отслойки. Если же жидкость уже проникла под сетчатку, единственным способом сохранить зрение становится хирургическая операция.

Прогноз: если макулярная область не отслоена и операция выполнена в кратчайшие сроки, у 90–95% пациентов удается добиться полного анатомического прилегания и возвращения высокого зрения. При отслойке макулы, существующей более суток, шансы на стопроцентное восстановление существенно снижаются.

Исход хирургии во многом зависит от соблюдения пациентом рекомендаций в восстановительном периоде. Особенно строгие требования предъявляются после витрэктомии с газовой тампонадой.

В первые 1–3 месяца необходимо:

• Выдерживать позиционный режим. Если глаз заполнен газом, врач может предписать определенное положение головы (чаще — лицом вниз или на боку), чтобы газовый пузырь прижимал именно ту зону, где расположен разрыв.
• Категорически исключить авиаперелеты и подъем в горную местность. Изменение атмосферного давления провоцирует расширение газового пузыря, что ведет к критическому повышению внутриглазного давления и острой ишемии зрительного нерва.
• Ограничить физические нагрузки. Запрещены поднятие тяжестей свыше 3–5 кг, бег, прыжки, интенсивные наклоны, силовые и контактные виды спорта.
• Беречь глаз от внешнего воздействия. Не тереть веки, при умывании избегать попадания мыла и воды в оперированный глаз, первые недели на время душа надевать защитную повязку.
• Носить солнцезащитные очки для уменьшения светобоязни и защиты от пыли.
• Отказаться от тепловых процедур — бани, сауны, горячих ванн, прогреваний.

Динамика зрения: при наличии газа пациент видит очень плохо, словно сквозь толщу воды. Постепенно, по мере резорбции пузыря (от 2 недель до 2 месяцев в зависимости от концентрации газа), появляется картинка, и острота зрения улучшается. Силиконовое масло, напротив, обеспечивает прозрачность, но требует повторной операции для его удаления через 3–6 месяцев.

Лицам, входящим в группы риска (близорукие, диабетики, имеющие в семейном анамнезе отслойки, перенесшие травмы), следует проходить профилактические осмотры офтальмолога с широким зрачком каждые 6–12 месяцев. Это дает возможность своевременно выявить дистрофические изменения — решетчатую дистрофию, «след улитки», клапанные разрывы — и выполнить отграничительную лазерную коагуляцию, предотвращающую развитие отслойки. Также принципиально важны компенсация сахарного диабета и использование защитных очков в ситуациях повышенного риска.

Запомните простое правило: появление внезапных «вспышек», лавинообразное увеличение мушек, а главное — возникновение тени или «шторы» перед глазом — это повод для экстренного, в течение считанных часов, обращения к офтальмологу или в приемный покой глазного стационара. Не стоит дожидаться утра или надеяться на самопроизвольное исчезновение симптомов. При отслойке сетчатки именно время, прошедшее от первых признаков до операции, в решающей степени определяет, сохранится ли зрение.