Диагностика и терапия болезней сетчатки

Сетчатка (retina) — тонкая внутренняя оболочка, выстилающая заднюю стенку глазного яблока. Она содержит фоторецепторы — палочки и колбочки, которые преобразуют свет в нервные импульсы. Эти сигналы передаются по зрительному нерву в головной мозг, где и формируется изображение. Любое повреждение сетчатой оболочки — будь то дистрофия, разрыв, отслойка или воспаление — ведёт к ухудшению зрительных функций, а без своевременного вмешательства грозит необратимой слепотой.

Опасность болезней сетчатки в том, что на начальных этапах они часто никак себя не проявляют. Периферические дистрофии могут годами оставаться незамеченными, пока внезапно не возникнет разрыв или отслойка. По этой причине регулярные профилактические осмотры у офтальмолога (не реже одного раза в год) имеют решающее значение, особенно если у вас есть близорукость, сахарный диабет, гипертоническая болезнь или вам больше 50 лет.

Факторы, способные спровоцировать патологию сетчатой оболочки:

• Сахарный диабет — вызывает поражение капилляров (диабетическую ретинопатию).
• Артериальная гипертензия — приводит к гипертоническим изменениям сосудов глазного дна, кровоизлияниям, окклюзиям.
• Высокая степень миопии (близорукости) — растяжение заднего полюса глаза ведёт к истончению и периферическим дистрофиям.
• Травмы глаза и черепно-мозговые травмы.
• Возраст старше 50 лет — главный фактор риска возрастной макулярной дегенерации (ВМД).
• Генетическая предрасположенность — пигментный ретинит, наследственные дистрофии.
• Воспалительные процессы — увеиты, ретиниты на фоне инфекций (герпес, токсоплазмоз, цитомегаловирус и др.).

1. Диабетическая ретинопатия

Наиболее частое микрососудистое осложнение сахарного диабета 1-го и 2-го типов. При длительном неудовлетворительном контроле гликемии стенки капилляров теряют прочность: возникают микроаневризмы, точечные геморрагии, отёк. Согласно международной шкале ETDRS, течение делят на непролиферативную (лёгкую, умеренную, тяжёлую — прежде именовавшуюся препролиферативной) и пролиферативную стадии.

Непролиферативная фаза: единичные изменения, острота может не страдать.

Пролиферативная фаза: образуются новообразованные сосуды (неоваскуляризация) на сетчатке и диске зрительного нерва. Они неполноценны, легко разрываются, приводя к гемофтальму, и сопровождаются фиброзными мембранами, способными стянуть сетчатку и вызвать тракционную отслойку.

Терапевтический арсенал: панретинальная лазеркоагуляция, интравитреальные инъекции блокаторов VEGF (ранибизумаб, афлиберцепт, бролуцизумаб, фарицимаб), а при кровоизлиянии или отслойке — витрэктомия.

2. Возрастная макулярная дегенерация (ВМД)

Хроническое страдание центральной зоны — макулы, отвечающей за предметную остроту и восприятие цвета. Главная причина необратимого угасания центрального зрения у людей после 50 лет.

Сухая (неэкссудативная) форма: медленное накопление друз, атрофия пигментного эпителия, постепенное ухудшение зрения.

Влажная (неоваскулярная) форма: под сетчаткой разрастаются патологические сосуды, пропотевающие и кровоточащие. Прогрессирует стремительно — за недели или месяцы.

Симптомы: искажение прямых линий (метаморфопсии), тёмное пятно в центре взгляда (скотома), затруднения при чтении и узнавании лиц.

Терапия: при влажной ВМД — курсовое введение anti-VEGF; при сухой — витаминно-минеральные комплексы с лютеином и зеаксантином, минимизация факторов риска.

3. Пигментная дистрофия (пигментный ретинит)

Наследственное заболевание, при котором постепенно гибнут фоторецепторы. Первый сигнал — «куриная слепота» (гемералопия), затем сужение полей зрения вплоть до «трубчатого». На глазном дне обнаруживаются характерные пигментные отложения — костные спикулы. Лечение в основном поддерживающее; активно развиваются генно-терапевтические направления.

4. Отслойка сетчатки

Неотложное состояние: нейросенсорная часть сетчатки отходит от питающего её пигментного эпителия. Без экстренной операции в течение нескольких суток грозит безвозвратной слепотой. Наиболее частая — регматогенная отслойка, когда жидкость из стекловидного тела просачивается через разрыв. Факторы риска: периферические дистрофии, миопия высокой степени, травмы. Признаки: внезапная «штора», выпадение фрагмента поля зрения, фотопсии (вспышки, молнии). Лечение исключительно хирургическое: экстрасклеральное пломбирование либо витрэктомия с тампонадой газом или силиконовым маслом; лазер применяется интраоперационно или профилактически при разрывах без отслойки.

5. Разрыв сетчатки

Локализуется на периферии либо в макуле. Часто возникает из-за тракций стекловидного тела (при близорукости, травмах, возрастных изменениях). Симптомы: внезапный «дождь» из плавающих «мушек», чёрные нити, молниеподобные вспышки. Свежие разрывы обязательно отграничивают лазеркоагуляцией, чтобы предупредить переход в отслойку.

6. Тромбоз центральной вены сетчатки и её ветвей

Острое нарушение венозного оттока на фоне атеросклероза, гипертонии, диабета, глаукомы. Проявляется резким безболезненным падением зрения. Офтальмоскопия выявляет обширные кровоизлияния, отёк диска зрительного нерва. Лечебная тактика: интравитреальные инъекции ингибиторов VEGF, лазерная коагуляция, обязательная коррекция фонового заболевания.

7. Ретинит (воспаление сетчатки)

Возникает как изолированно, так и на фоне системных инфекций (токсоплазмоз, герпес, цитомегаловирус, сифилис, туберкулёз). Беспокоят затуманивание, фотопсии, снижение остроты зрения, иногда дискомфорт. При осмотре видны воспалительные очаги. Лечение этиотропное (противовирусные, антибактериальные средства) и противовоспалительное.

8. Центральная серозная хориоретинопатия

Скопление серозной жидкости под макулой, наиболее часто у мужчин 20–50 лет на фоне стресса, приёма кортикостероидов, гипертонии. Характеризуется снижением остроты, искажением букв, центральной скотомой. В большинстве эпизодов разрешается спонтанно за несколько месяцев. При затянувшемся течении рассматривают фотодинамическую терапию либо щадящую лазерную коагуляцию.

В клинике «Премиум Мед» (Видное) для точной верификации заболевания применяются:

• Офтальмоскопия при расширенном зрачке — детальный обзор глазного дна.
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) — бесконтактное послойное сканирование сетчатки, позволяющее оценить отёк, разрывы, мембраны.
• ОКТ-ангиография — визуализация сосудистой сети без контрастного вещества.
• Флюоресцентная ангиография (ФАГ) — введение флуоресцеина для выявления ишемии, неоваскуляризации и просачивания.
• УЗИ глаза (В-скан) — незаменимо при непрозрачных средах (гемофтальм, катаракта).
• Периметрия — оценка полей зрения, особенно значима при пигментной дистрофии и глаукоме.

Тактика выбирается исходя из типа и стадии патологии.

• Медикаментозная терапия — при воспалительных ретинитах и центральной серозной хориоретинопатии.
• Лазерная коагуляция сетчатки — для отграничения разрывов, «заваривания» зон дистрофии, панретинальная коагуляция при диабетической ретинопатии, а также при тромбозах.
• Интравитреальные инъекции — введение в стекловидное тело препаратов, блокирующих фактор роста эндотелия сосудов (anti-VEGF), применяются при влажной ВМД, диабетическом макулярном отёке, пролиферативной ретинопатии и посттромботическом отёке. Могут использоваться и пролонгированные кортикостероиды.
• Хирургические методы:
  • Витрэктомия — удаление стекловидного тела при гемофтальме, эпиретинальном фиброзе, тракционной отслойке, макулярных разрывах.
  • Экстрасклеральное пломбирование и витрэктомия с тампонадой — при регматогенной отслойке сетчатки.

«Многие патологии сетчатки долго не дают о себе знать, но способны привести к необратимой потере зрения. Если у вас сахарный диабет, миопия более -6 диоптрий, гипертоническая болезнь или вам за 50, обязательно ежегодно проходите осмотр глазного дна с широким зрачком. При появлении вспышек, резком росте числа «мушек», пелены или выпадении части поля зрения — незамедлительно обращайтесь к офтальмологу. Берегите зрение!»

— Врач-офтальмолог клиники «Премиум Мед», кандидат медицинских наук.

Сетчатка — хрупкая и исключительно значимая структура, от здоровья которой напрямую зависит качество зрения. Диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация, разрывы и отслойка, сосудистые окклюзии — эти заболевания без адекватной помощи могут привести к инвалидности по зрению. В клинике «Премиум Мед» (Видное) доступны все современные виды диагностики (включая ОКТ, ОКТ-ангиографию, ФАГ) и лечения: лазерная коагуляция, интравитреальные инъекции, микроинвазивная витрэктомия 25–27G. Уточнить детали и записаться на консультацию можно по телефону или на официальном сайте.